A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи ____________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Пол: Мужской Женский
Дата рождения, возраст
		(Число, месяц, год, количество полных лет и (или) месяцев)
Адрес:
	регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения _____________________________________
МО, подавшее экстренное извещение _____________________________________
Дата заболевания ______________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ______________________________________________
Место учебы _____________ ДОУ N ____________ Неорганиз. Неизвестно
Дата последнего посещения места работы, учебы ___________________________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> ___________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) <*> _________
Болел ранее краснухой: да нет неизвестно , дата заболевания __________
Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _____________
Госпитализирован: да нет Дата госпитализации _______________________
Место госпитализации_________________________________________________

Приложение 29. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию (Рекомендуемый образец) B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом МО)