Срок действия правил, утв. данным документом, ограничен 1 сентября 2027 года.

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО)

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом МО) _______________________

Краснуха Рисунок 67 Корь Рисунок 68 Аллергическая реакция Рисунок 69 Вакцинальная реакция Рисунок 70

Другое Рисунок 71 (указать диагноз) ____________________________________________

Форма тяжести: легкая Рисунок 72 средне-тяжелая Рисунок 73 тяжелая Рисунок 74

Осложнение: ________________________________________________________

Подтвержден: Лабораторно Рисунок 75 Эпидемиологически Рисунок 76 Клинический диагноз Рисунок 77

Импортирован: да Рисунок 78 нет Рисунок 79 неизвестно Рисунок 80 откуда

Дата окончательного диагноза __________________________________________

Дата расследования __________ Подпись врача МО ________________________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________________________________

<*> В случае заболевания ребенка в возрасте до 1 года указывать прививочный статус матери.