Приложение № 4
к Административному регламенту 
Федеральной службы по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой 
в сфере обращения лекарственных средств 
для ветеринарного применения
Форма
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление 
фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором
	.
(указать наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3	Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
4	Телефон		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
6	Идентификационный номер налогоплательщика		
7	Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)		
В лице
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	.

Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу:

Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:

Получить лично  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П.
(при наличии)