Приложение № 2
к Административному регламенту 
Федеральной службы по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой 
в сфере обращения лекарственных средств 
для ветеринарного применения
Форма
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, выданной Россельхознадзором		за №		
	(указать дату выдачи)			
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная Россельхознадзором, подлежит переоформлению в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования		
реорганизацией юридических лиц в форме слияния		
изменением наименования юридического лица		
изменением адреса места нахождения юридического лица		
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность		
прекращением выполнения работ по одному или нескольким адресам, указанным в лицензии		
намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии		
изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность		

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица		
3	Фирменное наименование юридического лица		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления деятельности		
8	Телефон		
9	Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)		
10	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
11	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
12	Идентификационный номер налогоплательщика		
13	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам)	
14	Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу)	
15	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности		
16	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по новому адресу, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		
17	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по новому адресу		
18	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые
услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии	
19	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах)
(нужное отметить):	
			оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;	
		
			хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
			хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
			перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
			перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
			розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;	
		
			отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
			изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.	
		
20	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)		
21	Реквизиты документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
в лице

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	,

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии.
Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу:

Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:

Получить лично  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
«		»		20		г.		
						М.П.
(при наличии)	(подпись)