Приложение № 1
к Административному регламенту 
Федеральной службы по ветеринарному 
и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой 
в сфере обращения лекарственных средств 
для ветеринарного применения
Форма
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
3	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности		
8	Телефон		
9	Адрес электронной почты Заявителя (при наличии)		
10	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
11	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
12	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил  (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Идентификационный номер налогоплательщика		
14	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
15	Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		
16	Виды услуг и работ  (нужное отметить):	
			оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;	
		
			хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
			хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
			перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
			перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
			розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;	
		
			отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
			изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.	
		
В лице  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.

Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу:

Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:

Получить лично

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
М.П.
(при наличии)