6.1 Вторичная послеожоговая глаукома

- Рекомендуется проводить офтальмотонометрию (бимануальную транспальпебральную пальпаторную тонометрию) всем пациентам с грубыми изменениями переднего отрезка глаза и рубцовыми деформациями конъюнктивальных сводов с целью определения ориентировочного уровня внутриглазного давления. [2]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: как правило, глаукома развивается после тяжелых химических ожогов в 61,4% случаев. Аналогичный показатель для термических ожогов - 20%. Частота развития ВПГ возрастает пропорционально тяжести травмы. При тяжелых ожогах - 52,63%, при особо тяжелых ожогах - 72%. Чаще всего ВПГ манифестирует на 2-м и 3-м этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев.

Рекомендуется применение гипотензивной терапии (ингибиторов карбоангидразы, бета-адреноблокаторов, альфа-2-адреномиметиков (ATX: симпатомиметики для лечения глаукомы) всем пациентам с ожогами глаз при повышении внутриглазного давления для его снижения до целевого уровня. [2, 6]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно снижение дозы или отмены глюкокортикостероидных препаратов при декомпенсации ВГД. [2]

- Рекомендуются антиглаукоматозные вмешательства в варианте эксплантодренирования или транссклеральной диодлазерной циклодеструкции (ТДЦ) или криоциклодеструкции пациентам с некомпенсируемой на медикаментозном режиме офтальмогипертензией с целью достижения целевого значения ВГД. [2, 5, 13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: применение гипотензивной терапии в 39,6% позволяет в течение всего срока наблюдения сохранить нормальное ВГД; по мере осуществления этапов хирургической реабилитации возможны неоднократные декомпенсации ВГД, что требует коррекции гипотензивной терапии и/или применения на одном глазу различных хирургических методов лечения ВПГ (к примеру: экстракция набухающей катаракты на 1-м этапе, синусотрабекулоэктомия или ТДЦ на 2-м этапе, имплантация антиглаукоматозного дренажа на 3-м этапе, кератопластика с реконструкцией передней камеры и ТДЦ на 4-м этапе.

Для проведения ТДЦ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм, энергия одиночного импульса 1,0 - 1,5 Вт, экспозиция 1 с; сеанс завершается при нанесении 16 - 24 коагулята. Эффективность ТДЦ составляет 87,1%. Компенсация ВГД через год и более после процедуры сохраняется в 45,2% случаев. Единственным "негативным" последствием проведения процедур является возможное отсутствие гипотензивного эффекта, других каких-либо осложнений, связанных с проведением ТДЦ, не выявлено.

- Рекомендуется проведение криодеструкции цилиарного тела пациентам с некомпенсируемое на гипотензивном медикаментозном режиме вторичной глаукомой при отсутствии возможности проведения ТДЦ [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: криодеструкция цилиарного тела оказывает незначительный гипотензивный эффект и может рекомендоваться как операция выбора при отсутствии возможности проведения ТДЦ. [2]

- Рекомендуется поведение синусотрабекулэктомии (СТЭ) в качестве операции выбора в тех случаях, когда циклодеструктивные процедуры не оказывают должного эффекта и отсутствуют условия для применения эндоскопической диод-лазерной циклокоагуляции и имплантации дренажа атиглаукоматозного. [2]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: непосредственный гипотензивный эффект СТЭ имеет место во всех случаях, однако в 71,4% случаев не превышает полугода.

- Рекомендуется имплантация дренажа антиглаукоматозного после завершения эпителизации ожоговых ран только случаями отсутствия эффекта от других методов лечения ВПГ. [2]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в целом, имплантация дренажа является высокоэффективным способом хирургического лечения ВПГ в тех случаях, когда ни один из использованных методов не дает компенсации ВГД. Однако в раннем послеоперационном периоде после имплантации дренажа одновременная пересадка лоскутов слизистой значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, а при невозможности пластики свода высока вероятность повреждения элементов дренажа на последующих этапах реабилитации. Декомпенсация ВГД или манифестация ВПГ на промежуточных этапах реабилитации ожоговых пациентов является следствием проведением плановых хирургических вмешательств, связанных с хирургической травмой лимбальной зоны и цилиарного тела; достоверно высокая частота компенсации ВГД после различных методов лечения нивелируется ее относительно короткими сроками и необходимостью в большинстве случаев предпринимать очередное хирургическое вмешательство каждые 6 - 12 месяцев (до завершения этапов реабилитации пациента).