4.2. Хирургическая реабилитация

Вопрос о зрительной реабилитации пациентов с помутнениями роговицы рекомендуется рассматривать только после восстановления нормального смыкания век, устранения рубцовой патологии век и конъюнктивы, нарушений слезоотведения и увлажнения глазной поверхности, а также нормализации внутриглазного давления.

- Рекомендуются реконструктивные хирургические вмешательства пациентам с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами с целью реабилитации глазной поверхности [2, 3, 4, 6]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при необходимости устранения рубцовой патологии и неполного смыкания век, неправильного роста ресниц, симблефарона, восстановление слезоотведения или увлажнения глазной поверхности, а также зрительной реабилитации их проведение начинают не менее, чем через 6 месяцев после тяжелых термических и 9 месяцев после тяжелых химических ожогов, а также через 1 год после особо тяжелых ожогов.

- Рекомендуются раскрытие глазной щели пациентам с ранее проведенной анкилозирующей блефарорафии с целью решения вопроса о дальнейшей тактике реабилитационных мероприятий. [3, 4, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводится не ранее, чем через 1 год после ожоговой травмы

При рубцовых поражениях, относительно быстро ведущих к тяжелым осложнениям (резкий выворот век с нарушением зрения, обширный симблефарон, ограничивающий подвижность глазного яблока, вторичная глаукома и т.п.) сроки оперативных вмешательств могут быть более ранними.

- Рекомендуется проведение пластики сводов свободными лоскутами слизистой с губы и/или АМ пациентам с рубцовыми изменениями конъюнктивы и сформированными симблефаронами с целью восстановления анатомической структуры конъюнктивального мешка. [2, 4, 6, 13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данные реконструктивные операции проводятся через 1 год после травмы

- Рекомендуется проведение пластики век с применением свободного или расщепленного кожного лоскута в сочетании с тракционными швами или блефарорафией пациентам при рубцовом вывороте век [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данные реконструктивные операции проводятся через 1 год после травмы

- Рекомендуется операция аутологичной трансплантации в конъюнктивальную полость малых слюнных желез при тяжелом синдроме сухого глаза для улучшения увлажнения глазной поверхности. [6, 9, 22]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выполнение оптической кератопластики (послойной или сквозной) пациентам с тотальными сосудистыми бельмами с целью повышения остроты зрения. [2 - 5]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проводят при условии восстановления роговичного фенотипа эпителия

- Рекомендуется выполнять пересадку стволовых клеток роговичного эпителия - лимбальной трансплантации (аутологичной или аллогенной) при нарушении эпителиального покрова роговицы с целью улучшения ее оптических качеств или как предварительный этап перед оптической кератопластикой [2, 23, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: перед решением вопроса о лимбальной трансплантации рекомендуется подтвердить диагноз полной лимбальной недостаточности.

Наличие бокаловидных клеток в составе эпителия, покрывающего бельмо, рекомендуется считать достоверным признаком эпителия конъюнктивального фенотипа и т.о. лимбальной недостаточности. Фенотип эпителия, покрывающего бельмо, рекомендуется устанавливать с помощью методов импрессионной цитологии и конфокальной микроскопии [6, 26]. Если после успешной лимбальной трансплантации сохраняется глубокое помутнение стромы роговицы, то оптическую кератопластику рекомендуется выполнять не ранее через три месяца после первой операции.

В случае появления на послеожоговом бельме или на роговичном трансплантате изъязвления или микроперфорации в качестве тектонической процедуры рекомендуется многослойное покрытие дефекта роговицы амнионом или аутоконъюнктивальная пластика лоскутом "на ножке".

- Рекомендуется операция удаления частичного фиброваскулярного паннуса с покрытием АМ пациентам с частичной лимбальной недостаточностью в качестве альтернативы лимбальной трансплантации. [6, 15]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется кератопротезирование пациентам с двусторонними тотальными послеожоговыми бельмами роговицы в случае безуспешности попыток сквозной или послойной кератопластик (в комбинации с лимбальной трансплантацией) или наличия тяжелого, не поддающегося коррекции нарушения увлажнения глазной поверхности, в качестве оптической операции выбора. [2, 6]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)