Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Прошу внести исправления в действующую лицензию на осуществление деятельности деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Дата и номер лицензии		
3	Телефон		
4	Адрес в пределах места нахождения юридического лица		
5	Телефон		
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Адрес электронной почты (при наличии)		
в лице  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
Действующего на основании  

Сведения, указанные в действующей лицензии	Сведения, которые необходимо внести в лицензию	

Прошу выписку из реестра лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу:  

Прошу выписку из реестра лицензий направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:  

Получить лично  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица)
«		»		20		г.					
								(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
(при наличии)