Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной
Россельхознадзором

(указать наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Адрес в пределах места нахождения юридического лица		
3	Телефон		
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
5	Идентификационный номер налогоплательщика		
6	Адрес электронной почты (при наличии)		
в лице  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
Действующего на основании  

Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу:

Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:

Получить лично  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
							М.П.				
«		»		20		г.	(при наличии)	(подпись)		(Ф.И.О.)