Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по производству лекарственных средств
для ветеринарного применения
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором,
по причине  

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица		
2	Дата и номер лицензии		
3	Адрес в пределах места нахождения юридического лица		
4	Телефон		
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
6	Идентификационный номер налогоплательщика		
7	Адрес электронной почты (при наличии)		
в лице  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании  

Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу:

Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу:

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	М.П.
(при наличии)