Приложение № 9
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2020 № 1280
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 № 1055)
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности
	,
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата)
от	«		»		20		г. №		.	
(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
Номер телефона (факса)  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

(выписка из Единого реестра лицензий/копия акта лицензирующего органа о принятом решении)
Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

(передать непосредственно/направить заказным почтовым отправлением/направить в форме электронного документа)
Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)	
М.П.