Приложение № 8
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2020 № 1280
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 № 1055)
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Адрес места нахождения лицензиата  

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика  

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой 
ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности

от	«		»		20		г. №		,	
(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)  

Прошу направить информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет  

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:  
(в форме электронного документа или 
на бумажном носителе)
Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата 
или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.