Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2020 № 1280
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 № 1055)
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица – участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего образовательную деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. № 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях
в Российской Федерации»1)
Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

(наименование и адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) 
(отдельно по каждому филиалу)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Номер записи об аккредитации (НЗА)  

Дата аккредитации (внесения сведений об аккредитации в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа, дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки; 
шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки
и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет  

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:  
(в форме электронного документа или 
на бумажном носителе)
Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать 
от имени соискателя лицензии)	
М.П.