Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2020 № 1280
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 № 1055)
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Справка
о наличии условий для функционирования электронной
информационно-образовательной среды при наличии образовательных
программ с применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий

(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата) (в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (отдельно по каждому филиалу)
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими технологическими средствами, 
обеспечивающими освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места 
нахождения обучающихся
№ п/п	Критерий	Наименование объекта	Адрес (местоположение) помещений, площадь (кв. м) – для объектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» – для иных технологических объектов	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование	Документ – основание возникновения права пользования (реквизиты и сроки действия)	
1	2	3	4	5	6	
1.	Наличие системы электронного обучения					
2.	Наличие цифровой (электронной) библиотеки, обеспечивающей доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам					
3.	Наличие электронной системы учета обучающихся					
4.	Оборудование лекционных аудиторий средствами мультимедиа и интерактивными средствами обучения					
5.	Наличие высокоскоростной корпоративной вычислительной сети, обеспечивающей доступ к электронной информационно-образовательной среде					
6.	Наличие серверного оборудования для функционирования электронной информационно-образовательной среды					
7.	Наличие доступных для работников инструментов для создания, сохранения, доставки и использования электронных образовательных ресурсов					
Раздел 2. Обеспечение образовательных программ электронной информационно-образовательной средой, включающей 
в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся
№ п/п	Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, научная специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования	Вид используемых электронных образовательных ресурсов (система электронного обучения, электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы)	Собственность или иное вещное право (аренда, безвозмездное пользование или другое), подтверждающие право пользования указанными в графе № 3 электронными образовательными ресурсами 
и электронными информационными ресурсами	Документ – основание возникновения права (реквизиты и срок действия)	
1	2	3	4	5	
1.	Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, научная специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования, наименование образовательной программы (для дополнительного образования); предметы, курсы, дисциплины (модули)				
2.	Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, научная специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования, наименование образовательной программы (для дополнительного образования); предметы, курсы, дисциплины (модули)				
3.	Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки, научная специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования, наименование образовательной программы (для дополнительного образования); предметы, курсы, дисциплины (модули)				

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя
лицензии (лицензиата)		(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать 
от имени соискателя лицензии (лицензиата)	
М.П.