Оборотная сторона

Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе юридического лица: ________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при их наличии):


Документ, удостоверяющий личность:
		(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)

Место жительства:
	(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

(федеральная территория), городское и сельское поселение (при наличии),

внутригородской район (при наличии), межселенная территория (при наличии),

населенный пункт (при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии),

элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение, помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры (при наличии)

Номер телефона (при наличии)

Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица: ________________________________________________________

Сведения о юридическом лице:

Наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная

территория), городское и сельское поселение (при наличии), внутригородской район

(при наличии), межселенная территория (при наличии), населенный пункт

(при наличии), элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание (строение), сооружение)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Дата

(дд/мм/гггг)

(подпись физического лица, являющегося заявителем,

или представителя юридического лица)