Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги «Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации», утвержденному приказом Минкультуры России
от 25 ноября 2020 г. № 1517
ФОРМА
Директору Департамента
	,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и/или
в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
1. Заявитель:		
	(наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее – при наличии) – для физического лица/индивидуального предпринимателя)	
2. Почтовый адрес заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)
Улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		
3. Контактный телефон
заявителя (при наличии (включая код города):				

4. Электронная почта заявителя
(при наличии):		
Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в (нужное отметить):
	реестре лицензий на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации	
	в документе, выданном по результатам предоставления государственной услуги	
			(указать наименование документа),	
				
допущенную по результатам предоставления Минкультуры России государственной услуги «Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия 
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации» на основании заявления

о предоставлении государственной слуги от	«		»		20		г. №		-Л	
(указать дату и номер регистрации заявления в Минкультуры России)

о  

(указать вид государственной услуги по лицензированию: предоставлении лицензии/
переоформлении лицензии/прекращении действия лицензии/предоставлении сведений о конкретной лицензии)
в части:  	(указать суть ошибки).

Документы, подтверждающие наличие ошибки, прилагаются.
Приложение к заявлению: 1.		на		л. в		экз.	

«		»		202		г.	
(дата заполнения заявления)

					
(должность руководителя, 
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  физического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)	М.П.	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)