Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги «Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации», утвержденному приказом Минкультуры России
от 25 ноября 2020 г. № 1517
ФОРМА
Директору Департамента
	,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности
по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель:		
	(наименование юридического лица или Ф.И.О. (последнее – при наличии) – для физического лица/индивидуального предпринимателя)	
2. Почтовый адрес заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
	
(город)
улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		
3. Контактный телефон
заявителя (при наличии (включая код города):				

4. Электронная почта заявителя
(при наличии):		
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:
№		от 						г.	
	(номер лицензии)		(дата лицензии)	
Сведения прошу предоставить в форме:
	Выписки из реестра лицензий	
	Копии акта лицензирующего органа о принятом решении	
Сведения о конкретной лицензии прошу направить (нужное отметить):
	на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 2 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	в форме электронного документа	

«		»		202		г.	
(дата заполнения заявления)

					
(должность руководителя, 
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  физического лица/индивидуального предпринимателя)		(подпись)	М.П.	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)