Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги «Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации», утвержденному приказом Минкультуры России
от 25 ноября 2020 г. № 1517
ФОРМА
Директору Департамента
	,
(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2,
Москва, 125993
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации
1. Заявитель:		
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы
или Ф.И.О. (последнее – при наличии) – для индивидуального предпринимателя)	
	
(сокращенное наименование юридического лица (при наличии)	
	
(фирменное наименование юридического лица (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией)	
2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя):		
	(вид документа)	
						
	(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
				
	(кем выдан)		(код подразделения)	

3. ИНН заявителя:													
Данные документа о присвоении ИНН заявителю:	Серия			№										

			
(дата выдачи)		(каким органом выдано)	

4. ОГРН/ОГРНИП
заявителя:																

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (указываются по усмотрению заявителя):	Серия			№										

	(дата выдачи)		(каким органом выдано)	
5. Адрес (место нахождения (для юридического лица) или место жительства (для индивидуального
предпринимателя) заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
(город)  
улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		
6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:
								
(Индекс)		(Республика, область, район)	
(город)  
улица		, д.		, корп.		, офис (квартира)		

7. Контактный телефон
заявителя (при наличии (включая код города):		, факс		

8. Электронная почта заявителя
(при наличии):		

9. Причина переоформления лицензии (указать одну или несколько причин:
- реорганизация юридического лица в форме преобразования;
- изменение наименования лицензиата (для юридического лица);
- изменение фамилии, имени, отчества (если имеется), паспортных данных лицензиата (для ИП);
- изменение адреса места нахождения или места жительства лицензиата (адреса места осуществления лицензируемой деятельности (по усмотрению лицензиата);
- изменение перечня выполняемых работ):		

10. Перечень видов работ лицензионной деятельности
(указываются наименования конкретных видов работ, из перечня, утвержденного Постановлением № 349, которые намерен осуществлять заявитель):	1.	
	2. и др.	
11. Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты заявителем государственной пошлины (указываются по усмотрению заявителя):			
	(номер)	(дата)	
		
(сумма уплаты госпошлины)
Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
№		от «		»				г.	
Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
	на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	в форме электронного документа	
Выписку из реестра лицензий прошу направить (нужное отметить):
	на бумажном носителе по адресу, указанному в п. 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении	
	в форме электронного документа	
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении
и прилагаемых к нему документах, подтверждаю	«		»		202		г.	
(дата заполнения заявления)

					
(должность руководителя,
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)		(подпись)	М.П.	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)