3.3.2. Патогенетическая терапия

ГКС являются препаратами первого выбора для противовоспалительного лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. (Для профилактики или лечения COVID-19 легких форм использовать ГКС не рекомендуется).

Показанием к назначению ГКС у больных коронавирусной инфекцией (подтвержденной) среднетяжелой формы может являться лихорадка выше 38 °C более 3 - 5 суток с наличием или без дыхательной недостаточности, прогрессией на КТ ОГК и/или двукратном увеличении СРБ, тогда можно назначить дексаметазон 12 - 16 мг/сут внутривенно, либо преднизолон 90 - 120 мг/сут внутривенно.

Если появляются предвестники или развернутая картина цитокинового шторма, то назначается метилпреднизолон либо дексаметазон в больших дозах в виде пульс-терапии.

Показанием для применения ГКС (пульс-терапии) является сохраняющаяся лихорадка выше 38 °C в течение 3 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

- Снижение SpO₂ <= 93% при дыхании атмосферным воздухом

- СРБ > 30 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8 - 14 дни заболевания

- Прогрессирующее поражение легких по результатам КТ Лимфоциты < 1 * 10⁹/л и/или < 15%

- Лейкоциты < 3,0 * 10⁹/л

- Ферритин крови > 500 нг/мл

Применяются:

- Метилпреднизолон в дозе 500 - 1000 мг/сут., внутривенно до 3-х суток. Затем переход на пероральный прием метилпреднизолона 28 - 36 мг/сут. до 10-ого дня, с последующим постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены препарата;

или

- дексаметазон 30 - 40 мг/сут. внутривенно в течение 3 - 4 дней, с последующим ежедневным снижением дозы на 4 мг: 12/12 мг -> 8/8 мг -> переход на таблетированные формы преднизолона 30 - 40 мг сут до 7 - 10 дней с последующим постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены препарата.

Применение ГКС должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ и под контролем ПКТ крови (менее 0,5 нг/мл). Доза ГКС снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови).

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций.

Таргетную терапию ингибиторами ИЛ-6 (тоцилизумабом или сарилумабом) или (канакинумабом) в комбинации с ГКС рекомендуется инициировать до развития тяжелого поражения легких с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности. Показаниями для назначения тоцилизумаба, сарилумаба и канакинумаба являются сочетание данных КТ ОГК (значительный объем поражения легочной паренхимы - более 50% (КТ3 - 4) с двумя и более признаками):

- Снижение SpO₂;

- СРБ > 50 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8 - 14 день заболевания;

- Лихорадка > 38 °C в течение 3 дней;

- Число лейкоцитов < 3,0 x 10⁹/л;

- Абсолютное число лимфоцитов < 1 x 10⁹/л

- Уровень ферритина крови > 500 нг/мл;

- Уровень ИЛ-6 > 40 пг/мл.

При среднетяжелой форме заболевания с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID-19, можно рассматривать назначение ингибиторов янус-киназ - препаратов барицитиниб и тофацитиниб, а также ингибиторов ИЛ-6 олокизумаба и левилимаба. Показаниями для назначения ингибиторов янус-киназ (тофацитиниба и барицитиниба) и ингибитора ИЛ-6 (олокизумаба и левилимаба) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ2 - 3 с двумя и более признаками):

- Снижение SpO₂;

- СРБ > 30 мг/л

- Лихорадка > 38 °C в течение 3 дней и более;

- Число лейкоцитов < 3,0 x 10⁹/л;

- Абсолютное число лимфоцитов < 1,0 x 10⁹/л

Для быстрого купирования цитокинового шторма тоцилизумаб назначается в дозе 4 - 8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на массу тела, и, как правило, составляет 400 мг на одно введение) в сочетании с ГКС. Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии, отсутствии снижения уровня сывороточного СРБ при исключении инфекционных осложнений.

При сохранении признаков цитокинового шторма после применения одного из генно-инженерных биологических препаратов на основании оценки динамики клинической картины заболевания, выраженности лабораторных маркеров воспаления и исследования ИЛ-6 может быть принято решение о повторном применении одного из препаратов. Например, после назначения барицитиниба или тофацитиниба при необходимости введение ингибиторов ИЛ-6 или ингибиторов рецепторов ИЛ-6; последовательное применение одного из ингибиторов ИЛ-6 и ингибитора рецепторов ИЛ-6.