Приложение. Справка (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп военно-медицинской СПРАВКА N _________

организации с указанием

наименования и адреса

Выдана военнослужащему(ей) ____________________________________________

(указать структурное подразделение

___________________________________________________________________________

центрального аппарата Росгвардии, оперативно-территориальное объединение

войск национальной гвардии Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

соединение, воинскую часть, военную образовательную организацию

___________________________________________________________________________

высшего образования и иную организацию войск национальной гвардии

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

воинское звание, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),

дату рождения)

в том, что по состоянию здоровья он (она) нуждается в _____________________

освобождении

(указать: в полном

или частичном)

от исполнения должностных и специальных обязанностей

___________________________________________________________________________

(при частичном освобождении указать, от каких занятий, работ освобождается)

сроком на __ суток с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Причина освобождения от исполнения обязанностей военной службы:

заболевание, травма, отравление, беременность и иное состояние (нужное

подчеркнуть)

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)

------------------------------------ ____________ _________________________

(нужное подчеркнуть) (фамилия, (подпись и личная печать

инициалы) лечащего врача, подпись

фельдшера, зубного врача)

М.П.

(оборотная сторона)

После закрытия справки в день, когда военнослужащий приступает к

исполнению обязанностей военной службы (исполнению обязанностей военной

службы в полном объеме), он визирует ее у командира (руководителя,

начальника) и в течение трех рабочих (служебных) дней сдает в кадровый

орган (орган комплектования) по месту прохождения военной службы.

___________________________________________ ___________ ___________________

(должность, воинское (специальное) звание (подпись) (фамилия, инициалы)

непосредственного руководителя (начальника)

"______" ________________ 20__ г.

(число) (месяц прописью)