Приложение № 1
к особенностям проведения аккредитации специалистов в 2021 году, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. № 40н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 09.07.2021 № 746н)
Рекомендуемый образец
В центральную аккредитационную комиссию/аккредитационную комиссию субъекта Российской Федерации
(нужное подчеркнуть)
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(дата рождения)

(адрес регистрации)

(контактный номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к аккредитации специалиста
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и портфолио.
Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической аккредитации специалиста по специальности:  	.

Приложение:
1. Портфолио на		л.;	
2. Копия документа, удостоверяющего личность:  
(серия, номер,
	;
сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
3. Копия сертификата специалиста (при наличии) или свидетельства об аккредитации

(нужное подчеркнуть)
специалиста (при наличии):  
(серия, номер,
	;
сведения о дате выдачи документа и месте проведения сертификационного экзамена/аккредитации специалиста)
4. Копии документов о высшем образовании и о квалификации или о среднем профессиональном образовании, или выписка из протокола заседания государственной экзаменационной комиссии:  
(серия, номер,
	;
сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
5. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении программ повышения квалификации за отчетный период:  
(серия, номер,
	;
сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица:

	;

7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней службе (при наличии).
8. Копии иных документов (при наличии):  	.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам центральной аккредитационной комиссии (аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов прошу направить по адресу (адресам):  
(адрес электронной почты)
или сообщить по номеру телефона:  	.
(контактный номер телефона)
			
(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)	

«		»		20		г.