Приложение № 5
к Положению о порядке выплаты пенсий
гражданам, выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации
Заполняется на
русском языке
В 
(орган, осуществляющий пенсионное обеспечение

в период постоянного проживания за границей)
от 
(фамилия, имя, отчество (пишется печатными буквами))
			,

проживавшего по адресу 
(адрес места жительства

в Российской Федерации, по которому осуществлялось

пенсионное обеспечение до выезда)

(адрес места жительства в другом государстве, если

выезд состоялся не с территории Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продолжении выплаты надбавки к пенсии на
нетрудоспособных иждивенцев
Прошу продолжить выплату надбавки к пенсии на нетрудоспособных иждивенцев в связи с тем, что, проживая за пределами Российской Федерации, я не 

работал(а) / не работаю	с “		”		по “		”		.	
		Сведения об иждивенцах  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

степень родства)

Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Дата		Подпись