Приложение № 4
к Положению о порядке выплаты пенсий
гражданам, выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации

Пенсионный фонд
Российской Федерации
119991, Москва, ул. Шаболовка, 4
Угловой штамп
СПРАВКА
по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное
жительство за пределы Российской Федерации и получавшего пенсию
по линии федерального органа исполнительной власти
Пенсионеру  
(фамилия, имя, отчество)

	 года  рождения,  выехавшего  на  постоянное

жительство в  
(государство, адрес места жительства за границей)

(федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий пенсионное обеспечение)
в Российской Федерации назначена и выплачивалась пенсия  
(вид пенсии)

в соответствии с  
(наименование нормативного акта)
Перед выездом пенсионера за границу ему выплачена / не выплачена пенсия за шесть месяцев вперед (нужное подчеркнуть).
Выплата пенсии в российских рублях на территории Российской Федерации 

(включая выплату за шесть месяцев вперед) прекращена	с “		”		г.	
Размер пенсии, установленный с даты прекращения выплаты пенсии на территории Российской Федерации, составляет
с “		”				рублей	
					(цифрами)		
		(		)	
			(прописью)		

Изменения размера пенсии:
с “		”				рублей	
					(цифрами)		
		(		)	
			(прописью)		

с “		”				рублей	
					(цифрами)		
		(		)	
			(прописью)		

с “		”				рублей	
					(цифрами)		
		(		)	
			(прописью)		

Гербовая печать	Руководитель федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего
пенсионное обеспечение	
				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)