Приложение № 1
к Положению о порядке выплаты
пенсий гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное
жительство за пределы
Российской Федерации
Заполняется на
русском языке
В  
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
от  
(фамилия, имя, отчество)
проживающего  
(адрес места жительства

в Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате назначенной пенсии за шесть месяцев вперед перед
выездом на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации
В соответствии с федеральными законами “О выплате пенсий гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации”, “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” и “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” прошу выплатить мне назначенную пенсию за шесть месяцев вперед в связи с выездом на постоянное жительство 
в  	.
(страна выезда)
Выплату прошу произвести  
(указать способ выплаты)
С порядком оформления документов для получения пенсии в период постоянного проживания за пределами Российской Федерации ознакомлен.
Дата		Подпись		

(линия отрыва)
Заявление принято		№		
	(дата)			

Специалист				
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)