Приложение № 7
к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 09.06.2014 № 527)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
СПРАВКА
о дате выезда гражданина на постоянное жительство
из Российской Федерации (переезда из одного государства в другое)
и месте его постоянного жительства за пределами
Российской Федерации
“		”				г.	№		
Выдана  
(наименование дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации)
гражданину (гражданке)  
(фамилия, имя, отчество
	,
(при наличии) – полностью)
личность которого установлена на основании  
(наименование и

реквизиты документа, удостоверяющего личность
	,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан и срок его действия))
имеющему гражданство  	,

проживающему (проживавшему) по адресу  
(адрес места жительства
	,
(прежнего места жительства) на территории Российской Федерации)
в том, что гражданин выехал из Российской Федерации на постоянное жительство в

(наименование страны выезда)
	“		”				г.;	
(дата выезда)
в том, что гражданин переехал в  

	“		”				г.;	
(наименование страны, в которую осуществлен переезд)	(дата переезда)	

	.

Адрес места постоянного проживания за пределами Российской Федерации в настоящее время  
(заполняется на русском языке и

буквами латинского алфавита)
указан на основании  
(наименование и реквизиты документа,
	.
подтверждающего правовой статус и законность проживания на территории иностранного государства)
Справка дана для представления в  
(наименование органа,
	.
осуществляющего пенсионное обеспечение)
					
(должность сотрудника,
выдавшего справку)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.