Приложение № 6
к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 03.05.2012 № 427)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
В  
(орган, осуществлявший пенсионное

обеспечение гражданина на территории Российской Федерации)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (пишется печатными буквами))
проживавшего по адресу  
(адрес места жительства

в Российской Федерации, по которому осуществлялось

пенсионное обеспечение гражданина до выезда за пределы 
Российской Федерации)

(адрес места жительства в иностранном государстве, если выезд

состоялся не с территории Российской Федерации)
Телефон №  

Адрес электронной почты  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате пенсии на территории Российской Федерации
В соответствии с федеральными законами “О выплате пенсий гражданам, выезжающим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации”, 
“О трудовых пенсиях в Российской Федерации” и “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” прошу в период моего постоянного проживания в  
(страна выезда)
производить выплату назначенной мне пенсии  
(указать вид пенсии)
на территории Российской Федерации.
Сообщаю адрес места постоянного жительства за пределами Российской Федерации  

(на русском и иностранном языках)
Банковские реквизиты:
наименование банка  

адрес банка  

код (номер) банка  

номер личного счета  

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом следующем календарном году необходимо представлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года, либо лично явиться в этот орган 31 декабря каждого года или в любой день следующего года.
Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Дата		Подпись