Приложение № 3
к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 03.05.2012 № 427)
Угловой штамп
СПРАВКА
по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное
жительство за пределы Российской Федерации
Пенсионер  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		Страна выезда		
	(число, месяц, год)			
Гражданство  

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы Российской Федерации  

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации  

Номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность пенсионера		
Серия, номер		
Дата выдачи		
Срок действия		
Кем выдан		
Законный представитель пенсионера (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)  

(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения

либо наименование организации)
Адрес места жительства (адрес места нахождения организации)  

Номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя пенсионера		
Серия, номер		
Дата выдачи		
Срок действия		
Кем выдан		
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя пенсионера		
Серия, номер		
Дата выдачи		
Кем выдан		
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм закона)

Дата назначения пенсии  
(число, месяц, год)
Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом гражданина на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, и дата перевода с одного вида пенсии на другой (при наличии такого перевода)  

Сведения об инвалидности:
группа инвалидности  

дата первоначального установления группы инвалидности  

дата изменения группы инвалидности и установленная после изменения группа инвалидности  

дата последнего освидетельствования  

причина инвалидности  

срок, на который установлена группа инвалидности  

Сведения об умершем кормильце:
фамилия, имя, отчество, дата рождения  

возраст на дату смерти  

дата смерти  
(число, месяц, год)
Степень родства гражданина с умершим кормильцем  

Сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных членах семьи пенсионера (умершего кормильца):

(количество)
Фамилия, имя,
отчество	Дата
рождения	Степень
родства	Причина нетрудоспособности	Период признания нетрудоспособным иждивенцем	

					
					
Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о нестраховых периодах *, пенсионера (умершего кормильца), учтенные при установлении пенсии:
Дата начала
периода	Дата окончания
периода	Условия работы **	Источник сведений	Тип местности ***	Страна, на территории которой осуществлялась работа	Всего
(лет, месяцев, дней)	

							
							
Итого		
страховой стаж  

общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.)  

стаж на соответствующих видах работ  

стаж в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

стажевый коэффициент  

Сведения о заработке (за периоды до 1 января 2002 г.):
Дата начала периода	Дата окончания периода	Количество учитываемых месяцев	Сумма заработка за указанный период (без коэффициентов осовременивания)****	Сумма заработка за указанный период (с учетом коэффициентов осовременивания на 31 декабря
2001 г.)****	

					
					
общее число учтенных месяцев  

среднемесячный заработок за учтенный период:  

без коэффициентов осовременивания  

с учетом коэффициентов осовременивания  

районный коэффициент к заработной плате, примененный при конвертации пенсионных прав застрахованного лица  

среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот же период

отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к среднемесячной заработной плате в Российской Федерации  

по состоянию на 1 января 2002 г. пенсионер в районах Крайнего 
Севера и приравненных к ним местностях проживал (не проживал)

(нужное подчеркнуть)
Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации за периоды с 1 января 2002 г.:
Дата начала периода	Дата окончания периода	Сумма заработка, облагаемого ЕСН, страховыми взносами	Сумма начисленных страховых взносов	Сумма уплаченных страховых взносов	
			на страховую часть	на накопительную часть	на страховую часть	на накопительную часть	

Итого						
Сведения о периодах работы с отказом от получения страховой части трудовой пенсии по старости:
Дата начала периода	Дата окончания периода	Отказ от получения страховой части трудовой пенсии по старости
(полностью или частично)	

			
Сведения о датах учета начисленных и уплаченных страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации при исчислении размера пенсии:
Дата начала периода	Дата окончания периода	Сумма страховых взносов на страховую часть	Дата назначения, перерасчета, корректировки страховой части	Сумма страховых взносов на накопительную часть	Дата назначения и перерасчета накопительной части	

Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, действовавшим до 1 января 2002 г. (категория граждан, норма закона):
надбавки  

повышения  

Сведения о пенсионном капитале:
конвертация пенсионных прав произведена в соответствии с  

Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”
размер страховой части трудовой пенсии по состоянию на 1 января 2002 г. составил

расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г.  

изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г.  

Дата	Причина изменения	Величина пенсионного капитала	

			
			
сумма возмещения за нестраховые периоды  

наименование нестрахового периода  

Итого пенсионный капитал составил  	,

в том числе валоризация:
Дата	Сумма валоризации	Стаж до
1 января 1991 г.	Стаж после
1 января 1991 г.	Тип стажа	

					
					
Сумма пенсионных накоплений (на накопительную часть трудовой пенсии по старости)

Количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии

Сведения о выплате пенсии за 6 месяцев вперед перед выездом пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
дата подачи заявления  

дата выплаты пенсии за 6 месяцев вперед  

период, за который произведена выплата пенсии  

размер пенсии, исходя из которого произведена выплата  

общая сумма выплаченной пенсии  

Период, за который производилась выплата пенсии на территории 
Российской Федерации:
до выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

с		по		
после выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

с		по		
Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с учетом выплаты пенсии за 6 месяцев вперед и выплаты пенсии на территории Российской Федерации после выезда)  

Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской 
Федерации  

Расчет размера доплаты пенсии, которую необходимо произвести за прошедшее время в связи с невыплатой соответствующих сумм на территории Российской Федерации по причине  

	:

Дата	Трудовая пенсия/страховая часть трудовой пенсии по старости	Накопительная часть трудовой пенсии по старости	Итого общий размер трудовой пенсии по старости	Размер пенсии по государственному пенсионному обеспечению	
	в том числе фиксированный базовый размер	в том числе страховая часть без фиксированного базового размера и суммы валоризации	в том числе сумма валоризации	итого				
с		по									
с		по									
с		по									
Итого								
Размер районного коэффициента, учтенного при определении фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца  

Дата, с которой установлена пенсия (восстановлена выплата пенсии) после выезда пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Размер пенсии, подлежащей переводу за пределы Российской Федерации 
(с расшифровкой соответствующих сумм), со дня ее установления (восстановления выплаты):
Дата	Трудовая пенсия/страховая часть трудовой пенсии по старости	Накопительная часть трудовой пенсии по старости	Итого общий размер трудовой пенсии по старости	Размер пенсии по государственному пенсионному обеспечению	
	в том числе фиксированный базовый размер	в том числе страховая часть без фиксированного базового размера и суммы валоризации	в том числе сумма валоризации	итого				
с		по									
с		по									
с		по									
Основание для определения суммы фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца  

Примечания  

* При включении периода ухода за ребенком указывается дата его рождения.
** Указываются условия труда (общие условия, Список № 1 и др.).
*** Указывается работа в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также в сельской местности и поселках городского типа или в городах (при досрочном назначении трудовой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения).
**** Указывается в рублях.
Печать
Руководитель отдела, управления 
Пенсионного фонда
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)