Приказ Росздравнадзора от 23.11.2020 N 10935 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой...

Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию фармацевтической

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения и аптечными

организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти,

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 23.11.2020 N 10935

Форма

Регистрационный номер:

от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении фармацевтической деятельности

Сообщаю о намерении прекратить фармацевтическую деятельность,

осуществляемую на основании лицензии N _________________ от ______________,

(регистрационный (дата выдачи)

номер)

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с "__" ________________ 20__ г.

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена фармацевтическая деятельность (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны

1.

2.

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

___________________________

(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)

Дата выдачи ______________________

N _______________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

9.

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

10.

Контактный телефон, факс

11.

Адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа.

"__" _____ 20__ г.

Руководитель юридического лица

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

--------------------------------

<*> Нужное указать

Приложение. Опись документов Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)