Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (Форма)

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

N ______________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

N _________________

Выдан

___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

N _________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)

________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа _____________________

11.

<*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

12.

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты

13.

Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

14.

Выписка из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.

Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

9.

Выписка из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

10.1.

(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))

10.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов: _______________________________

10.3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ____________________

10.4.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: ________

10.5.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_________________________________

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

11.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией

11.1.

<*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

11.2.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (за исключением перевозки лекарственных средств)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

_________________________________

11.3.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(за исключением перевозки лекарственных средств)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ______________________________

11.4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_________________________________

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

12.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией

12.1.

<*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

(указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июня 2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2020 г., регистрационный N 59929))

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности

13.

<*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

13.1.

<*> Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

13.2.

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, работ, услуг, предусмотренных лицензией