Приложение. Опись документов

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности,

осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными

средствами для медицинского

применения и аптечными организациями,

подведомственными федеральным

органам исполнительной власти

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
3.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
6.	Копии документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу <*>
7.	Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*>
8.	Доверенность

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
		Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)
	Входящий N __________________________
	Количество листов ____________________

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (Форма) Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (Форма)