Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию фармацевтической

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения и аптечными

организациями

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 23.11.2020 N 10935

Форма

Регистрационный номер:

от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах <*>

Наименование юридического лица ____________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица __________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу исправить в лицензии N ____________ от _____________ на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

__________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.


Руководитель юридического лица		(фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
"__" ________________ 20__ г.

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению