Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию фармацевтической

деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения и аптечными

организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти,

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 23.11.2020 N 10935

Форма

Регистрационный номер:

от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на фармацевтическую деятельность

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1.	Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица
3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
7.	Контактный телефон, адрес электронной почты
9.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <> В форме электронного документа.

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________ от "__" ________________ 20__ г., предоставленной

________________________________

(полное наименование лицензиата)

"__" _____ 20__ г.		Руководитель юридического лица
				(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

--------------------------------

<*> Нужное указать

Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (Форма) Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)