Приложение № 1
(в ред. Приказа Минюста РФ
от 13.10.2009 № 346)
Обращение в Министерство юстиции Российской Федерации для урегулирования вопросов правовой защиты результатов интеллектуальной деятельности, при экспорте контролируемой продукции, работ и услуг	
Заявитель
	код ОКПО
	Наименование (номер) контракта (договора, соглашения)	
Адрес 
Телефон 	Покупатель (импортер)

Адрес 
Телефон
	
Разработчик (изготовитель) продукции, 
исполнитель работ, организация,	код ОКПО		
предоставляющая услуги			
	Страна покупателя (импортера)
	
Адрес
		
Телефон		Конечный пользователь	
Страна происхождения продукции (работ, услуг)
		
	Адрес 	
Таможенный орган, в котором будет производиться таможенное оформление продукции, работ и услуг
	Телефон 
	
	Страна конечного использования
	
Наименование и полная характеристика продукции (работы, услуги)
	
Код товара по ТН ВЭД	№ раздела и позиции в соответствии с контрольным списком	Ед. изм.	Кол-во	Стоим.	Валюта платежа	
						
Заявляемая цель и место использования продукции (работ, услуг)
	
Страна транзита и промежуточные получатели
	Данные о наличии сведений, составляющих государственную тайну
	
Особые отметки 	
Ф.И.О. руководителя организации
			
М.П.	подпись	дата