Приложение № 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по содержанию
и использованию животных в зоопарках, зоосадах,
цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах,
утвержденному приказом Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 23 декабря 2020 г. № 1384
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию
и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах,
дельфинариях и океанариумах
Лицензия на осуществление деятельности по содержанию и использованию
животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях
и океанариумах, выданная Россельхознадзором, переоформляется в связи с:
		реорганизацией юридического лица в форме преобразования	
			
		реорганизацией юридических лиц в форме слияния	
			
		изменением наименования юридического лица	
			
		изменением адреса места нахождения юридического лица	
			
		изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности	
			
		изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность	
			
		прекращением выполнения работ по одному или нескольким адресам, указанным
в лицензии	
			
		намерением Заявителя (лицензиата) осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии	

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
3	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных		
8	Телефон		
9	Адрес электронной почты (при наличии)		
10	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
11	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе –
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Кем выдан		
		Дата выдачи		
		Бланк: серия		№		
12	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
13	Данные документа о постановке Заявителя (лицензиата) на учет в налоговом органе	Кем выдан		
		Дата выдачи		
		Бланк: серия		№		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах (прекращение деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по одному или нескольким адресам)	
14	Адреса мест, по которым прекращена деятельность по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах с указанием даты прекращения деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией (осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по новому адресу, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией)	
15	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах		
16	Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании специально предназначенных зданий, сооружений, помещений, обособленных территорий по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, технических средств
и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по содержанию и использованию животных и соответствующих требованиям
к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию, утвержденным постановлением Правительства от 30 декабря 2019 г.
№ 1937 «Об утверждении требований
к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию», права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах)		
16.1	Для Заявителей (лицензиатов), намеренных осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, океанариумах по новому адресу, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией, – сведения о наличии у работника (работников) Заявителя (лицензиата), заключивших с ними трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки – биология, ветеринария, зоотехния		
16.2	Для Заявителей (лицензиатов), намеренных осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в цирках и зоотеатрах по новому адресу, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией, – сведения о наличии у работника (работников) Заявителя (лицензиата), заключивших с ними трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки – биология, ветеринария, зоотехния, или наличие у работника среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки – культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы
не менее 2 лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или наличие у работника стажа работы не менее 10 лет в должности артиста жанра дрессуры животных		
16.3	Для Заявителей (лицензиатов), намеренных осуществлять деятельность по содержанию и использованию животных в дельфинариях, включая намерения выполнять работы, не предусмотренные лицензией, – сведения, о наличии у работника (работников) Заявителя (лицензиата), заключивших с ними трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки – биология, ветеринария, зоотехния, и наличии у них среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки – культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы
не менее 2 лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или наличия у работника стажа работы не менее 10 лет в должности артиста жанра дрессуры животных		

В лице
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
действующего на основании  	, просит переоформить лицензию

на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах.
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах прилагаются документы на  	листах.

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, полученные
в результате переоформления лицензии, направить в форме
электронного документа по адресу электронной почты

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, полученные
в результате переоформления лицензии,  направить по адресу

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, полученные в результате переоформления лицензии, получить лично

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
«		»		20		г.		
(подпись)
М.П. (при наличии)