Приложение № 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по содержанию
и использованию животных в зоопарках, зоосадах,
цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах,
утвержденному приказом Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 23 декабря 2020 г. № 1384
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по содержанию и использованию животных
в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
3	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных		
8	Телефон		
9	Адрес электронной почты (при наличии)		
10	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Кем выдан		
		Дата выдачи		
		Бланк: серия		№		
11	Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, океанариумах – сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки – биология, ветеринария, зоотехния	Реквизиты документа		№		
11.1	Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в цирках и зоотеатрах – сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки – биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки – культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных	Реквизиты документа		№		
11.2	Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в дельфинариях – сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки – биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки – культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных	Реквизиты документа		№		
12	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
13	Данные документа о постановке Заявителя (соискателя лицензии) на учет в налоговом органе	Кем выдан		
		Дата выдачи		
		Бланк: серия		№		
14	Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя (соискателя лицензии) на праве собственности или на ином законном основании специально предназначенных зданий, сооружений, помещений, обособленных территорий по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по содержанию и использованию животных и соответствующих требованиям к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 30 декабря 2019 г. № 1937
«Об утверждении требований к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию»		
15	Виды работ (нужное отметить):	
			содержание и использование животных в зоопарках;	
				
			содержание и использование животных в зоосадах;	
				
			содержание и использование животных в цирках;	
				
			содержание и использование животных в дельфинариях;	
				
			содержание и использование животных в океанариумах.	

В лице
	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя),
действующего на основании  	, просит

предоставить лицензию на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах прилагаются документы на  	листах.

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме
электронного документа по адресу электронной почты

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
«		»		20		г.		
(подпись)
М.П. (при наличии)