Приложение № 4
к Порядку осуществления территориальными органами Федерального казначейства санкционирования расходов, источником финансового обеспечения которых являются целевые средства, при казначейском сопровождении целевых средств в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О федеральном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 10.12.2020 № 301н
(рекомендуемый образец)
ВЫПИСКА
из государственного (муниципального) контракта, контракта
учреждения, договора о проведении капитального ремонта, договора
от «		»		20		г. №		, содержащего сведения, составляющие	
государственную тайну
от «		»		20		г. №		

Наименование показателя	Содержание
(значение)	
1	2	
1. Сведения о сторонах государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора		
1.1. Идентификатор государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора		
1.2. Период действия государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора 		
2. Сведения о государственном (муниципальном) заказчике, заказчике-учреждении, заказчике		
2.1. Код государственного (муниципального) заказчика, заказчика-учреждения, заказчика в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса (далее – Сводный реестр)		
2.2. Полное наименование		
2.3. Сокращенное наименование 		
2.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
2.6. Почтовый адрес		
2.7. Контактный номер телефона уполномоченного представителя		
3. Сведения об исполнителе (соисполнителе)		
3.1. Код по Сводному реестру		
3.2. Полное наименование		
3.3. Сокращенное наименование 2		
3.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
3.5. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
3.4. Почтовый адрес		
4. Сведения о грузополучателе 2		
4.1. Полное наименование		
4.2. Сокращенное наименование 2		
4.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
4.4. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
4.5. Почтовый адрес		
5. Информация из государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора о цене, платежах и авансе		
5.1. Цена государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора (руб.)		
5.2. Сумма платежей по государственному (муниципальному) контракту, контракту учреждения, договору (руб.):		
- в 20		году		
				
- в 20		году		
				
- в 20		году		
				
- в последующих после планового периода годах 		
5.3. Сумма аванса, предусмотренная условиями государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора:		
в рублях;		
в %		
6. Информация об условиях государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора 		
6.1. О применении казначейского сопровождения		
6.2. Об открытии исполнителю (соисполнителю) государственного контракта, контракта учреждения, договора лицевого счета 		
6.3. Об определении размера прибыли:		
в рублях		
в %		
6.4. О возмещении произведенных исполнителем (соисполнителем) расходов (части расходов)		
6.5. О согласии исполнителя (соисполнителя) по государственному (муниципальному) контракту, контракту учреждения, договору на осуществление территориальными органами Федерального казначейства проверок фактически поставленных товаров (выполненных работ, оказанных услуг) в том числе с использованием фото- и видеотехники на соответствие информации, указанной в государственном (муниципальном) контракте, контракте учреждения, договоре и документах-основаниях		
6.6. О перечислении на счет исполнителя по государственному (муниципальному) контракту, контракту учреждения в кредитной организации средств
в согласованном государственным (муниципальным) заказчиком размере, не превышающем размера прибыли, подлежащего применению государственным (муниципальным) заказчиком в составе цены товаров, работ, услуг в случае частичного исполнения исполнителем государственного (муниципального) контракта, если результатом такого частичного исполнения являются принятые государственным (муниципальным) заказчиком товары, работы, услуги 		
6.7. О перечислении на счет исполнителя по договору
в кредитной организации прибыли в размере, согласованном сторонами при заключении договора и предусмотренном его условиями, после исполнения договора и представления в территориальный орган Федерального казначейства акта приема-передачи товаров (выполненных работ, оказанных услуг) 		
6.8. Расчеты осуществляются с применением казначейского обеспечения обязательств		
6.9. Разрешение государственного (муниципального) заказчика (заказчика-учреждения, заказчика) на утверждение Сведений		
6.9.1. Срок действия разрешения государственного (муниципального) заказчика (заказчика-учреждения, заказчика) на утверждение Сведений 2		
6.10. О заключении государственного контракта в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 93 Федерального закона от 5 апреля 2013 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»		
7. Сведения о лицах, подписавших государственный (муниципальный) контракт, контракт учреждения, договор		
7.1. Со стороны государственного (муниципального) заказчика, заказчика-учреждения, заказчика		
Должность		
Фамилия, имя, отчество 7		
7.2. Со стороны исполнителя (соисполнителя)		
Должность		
Фамилия, имя, отчество 7		
8. Платежные реквизиты сторон государственного (муниципального) контракта, контракта учреждения, договора		
8.1. Государственный (муниципальный) заказчик, заказчик-учреждение, заказчик		
Наименование подразделения Банка России		
Наименование и место нахождения территориального органа Федерального казначейства, которому открыт банковский счет, входящий в состав единого казначейского счета
(далее – ЕКС), БИК		
Банковский счет, входящий в состав ЕКС, открытый территориальному органу Федерального казначейства		
Казначейский счет		
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыт лицевой счет		
Лицевой счет (раздел на лицевом счете) 2		
8.2. Исполнитель (соисполнитель)		
Наименование подразделения Банка России		
Наименование и место нахождения территориального органа Федерального казначейства, которому открыт банковский счет, входящий в состав ЕКС, БИК		
Банковский счет, входящий в состав ЕКС, открытый территориальному органу Федерального казначейства		
Казначейский счет		
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыт лицевой счет 2		
Лицевой счет (раздел на лицевом счете) 2		
Руководитель
получателя целевых средств
головного исполнителя (исполнителя)
(иное уполномоченное лицо)						
	(должность) 		(подпись)		(расшифровка подписи)