Приложение № 6
к Регламенту (п. 26)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
Исх. №				
				
от				20		г.	(почтовый адрес лицензирующего органа)	
Заявление
о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности,
связанной с шифровальными (криптографическими) средствами
Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке, производству, распространению шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ, оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств (за исключением случая, если техническое обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), регистрационный №  	,

в связи с прекращением  
(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
указанной деятельности.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  
(ОГРНИП, наименование,

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии)