Приложение № 2
к Регламенту (п. 23)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
Исх. №				
				
от				20		г.	(почтовый адрес лицензирующего органа)	
Заявление
о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии
на деятельность, связанную с шифровальными (криптографическими)
средствами
Прошу предоставить  
(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
лицензию на деятельность по разработке, производству, распространению шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ, оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств (за исключением случая, если техническое обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) в части следующих видов работ (услуг):  
(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем, являющимся

приложением к Положению, утвержденному постановлением
	.
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 313)
Адрес места жительства:  

Адреса мест осуществления деятельности:  

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  
(ОГРНИП, наименование,

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места

нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии)