Приложение N 5. Заявление о прекращении юридическим лицом деятельности, связанной с шифровальными (криптографическими) средствами (Форма)

Начальнику _____________________

(наименование

________________________________

лицензирующего органа,

инициалы, фамилия)

Исх. N ____________

________________________________

от __ ______ 20__ г. (почтовый адрес лицензирующего

органа)

Заявление

о прекращении юридическим лицом деятельности, связанной

с шифровальными (криптографическими) средствами

Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке,

производству, распространению шифровальных (криптографических) средств,

информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с

использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ,

оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию

шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и

телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных

(криптографических) средств (за исключением случая, если техническое

обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных

систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием

шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя), регистрационный N __________, в связи с прекращением

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии)

___________________________________________________________________________

наименования, в том числе фирменное наименование, юридического лица)

указанной деятельности.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

осуществляющего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование

___________________________________________________________________________

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку

на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

___________________________________

(наименование должности

___________________________________ ___________ _______________________

руководителя юридического лица) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)