Приложение N 2. Заявление о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность, связанную с шифровальными (криптографическими) средствами (Форма)

Начальнику _____________________

(наименование

________________________________

лицензирующего органа,

инициалы, фамилия)

Исх. N ____________

________________________________

от __ ______ 20__ г. (почтовый адрес лицензирующего

органа)

Заявление

о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии

на деятельность, связанную с шифровальными

(криптографическими) средствами

Прошу предоставить ____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

лицензию на деятельность по разработке, производству, распространению

шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и

телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных

(криптографических) средств, выполнению работ, оказанию услуг в области

шифрования информации, техническому обслуживанию шифровальных

(криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных

систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических)

средств (за исключением случая, если техническое обслуживание шифровальных

(криптографических) средств, информационных систем и телекоммуникационных

систем, защищенных с использованием шифровальных (криптографических)

средств, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица

или индивидуального предпринимателя) в части следующих видов работ (услуг):

___________________________________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем, являющимся

___________________________________________________________________________

приложением к Положению, утвержденному постановлением

__________________________________________________________________________.

Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 313)

Адрес места жительства: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

(ОГРНИП, наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение: 1. Копии документов и сведения согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

_____________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии)