Приложение N 6. Заявление о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности, связанной с шифровальными (криптографическими) средствами (Форма)

Начальнику _____________________

(наименование

________________________________

лицензирующего органа,

инициалы, фамилия)

Исх. N ____________

________________________________

от __ ______ 20__ г. (почтовый адрес лицензирующего

органа)

Заявление

о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности,

связанной с шифровальными (криптографическими) средствами

Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке,

производству, распространению шифровальных (криптографических) средств,

информационных систем и телекоммуникационных систем, защищенных с

использованием шифровальных (криптографических) средств, выполнению работ,

оказанию услуг в области шифрования информации, техническому обслуживанию

шифровальных (криптографических) средств, информационных систем и

телекоммуникационных систем, защищенных с использованием шифровальных

(криптографических) средств (за исключением случая, если техническое

обслуживание шифровальных (криптографических) средств, информационных

систем и телекоммуникационных систем, защищенных с использованием

шифровальных (криптографических) средств, осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя), регистрационный N _______, в связи с прекращением

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

указанной деятельности.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

(ОГРНИП, наименование, серия

___________________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

_____________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии)