Приложение № 7
к Регламенту (п. 27)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
Исх. №				
от		20		г.	(почтовый адрес лицензирующего органа)	
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации

регистрационный №		от		.	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Способ получения:  
(непосредственное получение в лицензирующем органе,

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе):  

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)	
М.П.
(при наличии)