Приложение № 6
к Регламенту (п. 26)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
				
Исх. №			(почтовый адрес лицензирующего органа)	
от		20		г.		
Заявление
о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности,
связанной с оборотом специальных технических средств, предназначенных
для негласного получения информации
Прошу прекратить действие лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации

регистрационный №		, в связи с прекращением	

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
указанной деятельности.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  
(ОГРНИП, наименование, серия и номер,

дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии)