Приложение № 5
к Регламенту (п. 26)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
				
Исх. №			(почтовый адрес лицензирующего органа)	

от		20		г.		
Заявление
о прекращении юридическим лицом деятельности, связанной с оборотом
специальных технических средств, предназначенных для негласного
получения информации
Прошу прекратить действие лицензии на деятельность, связанную с оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации

регистрационный №		, в связи с прекращением	

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования,

в том числе фирменное наименование, юридического лица)
указанной деятельности.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; наименование

и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)