Приложение № 3
к Регламенту (п. 25)
Форма
Начальнику  
(наименование

лицензирующего органа, инициалы, фамилия)
				
Исх. №			(почтовый адрес лицензирующего органа)	

от		20		г.		
Заявление
о переоформлении юридическому лицу лицензии на деятельность, связанную
с оборотом специальных технических средств, предназначенных
для негласного получения информации
Прошу переоформить  
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, юридического лица)
лицензию на разработку, производство, реализацию и приобретение в целях
продажи специальных технических средств, предназначенных для негласного

получения информации регистрационный №		, в связи с	

(основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Виды работ (услуг):  
(виды работ (услуг) в соответствии с перечнем выполняемых работ

и оказываемых услуг, указанных в пункте 3 Положения, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2012 г. № 287)
Адрес места нахождения:  

Адреса мест осуществления деятельности:  

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; наименование

и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)