Приложение № 7
к Регламенту (п. 25)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,
г. Москва, 107031
Исх. №  

от		20		г.	
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по разработке и производству

средств защиты конфиденциальной информации рег. №		от		.	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Способ получения:  
(непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

или в форме электронного документа)
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе):  

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)	
М.П.
(при наличии)