Приложение № 6
к Регламенту (п. 24)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,
г. Москва, 107031
Исх. №  

от		20		г.	
Заявление
о прекращении индивидуальным предпринимателем деятельности
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Прошу прекратить действие лицензии на деятельность по разработке и производству

средств защиты конфиденциальной информации регистрационный №		,	
предоставленной ЦЛСЗ ФСБ России, в связи с прекращением

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
указанной деятельности.
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  
(ОГРНИП, наименование,

 серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и 

адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии)