Приложение № 2
к Регламенту (п. 21)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,
г. Москва, 107031
Исх. №  

от		20		г.	
Заявление
о предоставлении индивидуальному предпринимателю лицензии
на деятельность по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации
Прошу предоставить  
(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации в части следующих видов работ (услуг):

(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке

и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места жительства:  

Адреса мест осуществления деятельности:  

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):  
(ОГРНИП, наименование,

 серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места

нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)	
М.П.
(при наличии)