Приложение № 1
к Регламенту (п. 21)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

ул. Большая Лубянка, д. 2,
г. Москва, 107031
Исх. №  

от		20		г.	
Заявление
о предоставлении юридическому лицу лицензии на деятельность
по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Прошу предоставить  
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное

(в случае, если имеется) наименования, в том числе фирменное наименование, юридического лица)
лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты
конфиденциальной информации в части следующих видов работ (услуг):

(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке

и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. № 171)
Адрес места нахождения:  

Адреса мест осуществления деятельности:  

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Телефон с указанием кода города:  

Сведения об основном государственном регистрационном номере (ОГРН):

(ОГРН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; наименование

и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
Приложение:	1. Копии документов и сведения согласно описи.
2. Опись прилагаемых документов.
					
(Наименование должности
руководителя юридического лица)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)