Приложение № 4
к Регламенту (п. 25)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
ул. Большая Лубянка, д. 2,
г. Москва, 107031
Исх. №  

от		20		г.	
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по выявлению 
электронных устройств, предназначенных для негласного получения информации 
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), 

регистрационный №		от		.	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:  

Способ получения:  
(непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

или в форме электронного документа)
Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий запрашивается на бумажном носителе):  

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)
					
(наименование должности		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

руководителя юридического лица)	
М.П.
(при наличии печати)
или
			
(подпись)		(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)	
М.П.
(при наличии печати)